私たちは（私は）、豊かな自然の山形県に住むエコファミリーとして、地球環境を守り、より良い形で後世の人々へ残すために、自ら自然環境に付いて学び、二酸化炭素の排出を削減を削減するなど地球に優しい行動を大切にすることを宣言します。

下記の中から一つを選択してください。
私たちは（私は）、地球に住む生き物との共生を目指すことを宣言します。
私たちは（私は）、ゴミのない美しい地球を目指すことを宣言します。
私たちは（私は）、地球への負荷が少ないスローライフを目指すことを宣言します。
私たちは（私は）、資源やエネルギーを大切にすることを宣言します。
私たちは（私は）、積極的に自然を体験し環境について学ぶことを宣言します。
その他・・・任意の内容で宣言したい場合は、下記に記入してください。

私たちは（私は）、

ことを宣言します。

＊ が付いている項目は必須入力項目です。

エコファミリーの 愛称 （ニックネーム）＊
代表者（リーダー）の氏名 ＊	例：環境　太郎
代表者（リーダー）名のよみがな＊	例：かんきょう　たろう
代表者（リーダー）の職業
代表者（リーダー）の誕生年月	西暦 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 年 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
住所 ＊	〒　　　 ＊ 市町村　 遊佐町 酒田市 庄内町 三川町 鶴岡市 真室川町 金山町 最上町 新庄市 鮭川村 戸沢村 舟形町 大蔵村 尾花沢市 大石田町 村山市 東根市 天童市 河北町 寒河江市 西川町 大江町 朝日町 中山町 山辺町 山形市 上山市 南陽市 白鷹町 長井市 小国町 飯豊町 川西町 高畠町 米沢市 ＊ 住所番地 ＊ 建物名　 住宅区分　一戸建て　集合住宅 ＊ オプションオール電化住宅　太陽光発電設置
電話番号 ＊	（半角数字でご入力ください。） 例：023-123-4567
Ｅメール ＊	（半角英数字でご入力ください。）
家族の人数 ＊	人　（半角数字でご入力ください。）
FAX	（半角数字でご入力ください。）